Хроническая пневмония: история болезни за 100 лет

Болезни Здоровье

У разных болезней разная судьба. Помимо новых, ранее неизвестных, сразу приковывающих к себе внимание врачей и исследователей, есть болезни старые как мир, которые вдруг утрачивают «признание», становятся золушками клинической медицины.

На рубеже 60-70-х годов прошлого века в отечественной клинической медицине как в терапии, так и в педиатрии о хронической пневмонии сформировалось вполне определенное представление. Оно было зафиксировано не только в научных монографиях и статьях, но, и как не вызывающее разночтений и никем не оспариваемое, вошло в учебники и по внутренним, и по детским болезням.

Начнем с педиатров. Они считают, что хроническая пневмония это хронический неспецифический воспалительный процесс, в основе которого лежат органические, необратимые изменения в сегменте или доле легкого в виде пневмосклероза и деформации бронхов.

Итак, в определение хронической пневмонии педиатры ввели патологоанатомическое понятие «пневмосклероз», как морфологический субстрат болезни. Почему это было сделано? Дети часто кашляют, в том числе с мокротой, часто болеют острыми, по преимуществу вирусными бронхитами. Вследствие этого у педиатра нередко возникает желание обозначить эту ситуацию как хроническую пневмонию. Так раньше и было. Детей, больных такой «хронической пневмонией», было до чрезвычайности много едва ли не 10 проц. всех детей до 14 лет. Введение в определение представления о пневмосклерозе как морфологическом субстрате страдания, во-первых, сузило диагностические рамки хронической пневмонии (далеко не все часто болеющие и кашляющие дети имеют этот морфологический субстрат), а во-вторых, обозначило истинное число больных, нуждающихся в достаточно сложных специальных (бронхологических) методиках обследования.

И еще одно немаловажное обстоятельство, отмеченное в определении терапевтов. Указывается, что хроническая пневмония есть «следствие неизлеченной острой пневмонии».

Вот те основные положения, которые сформировались в то время как у детских врачей, так и у «взрослых» интернистов относительно хронической пневмонии. Как это происходило?

Что в первоисточниках

Более 100 лет назад, в конце позапрошлого века, педиатры считали хроническую пневмонию легочной чахоткой. «Если чахотка происходит из крупозной пневмонии, недостаточно разрешившейся, то очаги бывают значительнее, захватывают целую долю или большую часть легкого» (J.Steiner). Видимо, большая частота туберкулеза у детей давала авторам основание сравнивать хроническую пневмонию с чахоткой. Еще нет профилактических прививок против кори и коклюша. Эти болезни протекают тяжело, часто с обширными пневмоническими процессами. В начале XX века E.Feer писал: «После бронхопневмонии, развившейся в течение инфлюэнцы, коклюша, кори, остаются иногда хронические оплотнения легких, которые часто захватывает лишь одну долю, но зато всю целиком».

Отечественные педиатры в начале века придерживались сходных взглядов на хронические заболевания легких у детей. Вот мнение М.Маслова (1927 г.): «Первопричиной их (расширения бронхов) могут быть тяжелые изменения в легких, рубцовые тяжи и карнификационные участки… Иногда причиной развития бронхоэктазов служат инородные тела… Исход бронхоэктазов неблагоприятный дети часто гибнут из-за обострившихся пневмоний, легочной гангрены, абсцесса легких, состояния истощения, развития амилоида».

Что в приведенных высказываниях кажется особенно интересным с позиций современного взгляда на хроническую пневмонию? Последняя считается исходом острой пневмонии, в том числе и коревой, коклюшной, а также вследствие такой сугубо педиатрической причины, как аспирация инородных тел в бронхи. Указывается, что патологический процесс носит локализованный характер и является отнюдь не очаговым или мелкоочаговым, а поражает сегмент, долю легкого или более обширный участок. Заболевание сопровождается расширением бронхов бронхоэктазией.

А что терапевты? J.Mering отмечает: «В некоторых случаях крупозного воспаления легких или бронхопневмонии процесс не приходит к разрешению, выпот в альвеолах не разжижается и не всасывается, и в них происходит новообразование соединительной ткани, вследствие чего легочная ткань оплотневает… Новообразовавшаяся соединительная ткань впоследствии сморщивается». И далее: «Мы не имеем никаких средств предотвратить переход острой пневмонии в хроническую. Что касается лечения ее, то оно в общем такое же, как при бронхоэктазии».

Как видим, ничего принципиально отличного во взглядах терапевтов на хроническую пневмонию от представления педиатров об этой же болезни нет. А некоторая безысходность вполне объяснима: до открытия антибиотиков и их практического применения остается еще полтора-два десятка лет. Такой же точки зрения придерживались отечественные патологи и клиницисты.

Таким образом, к середине XX века сформировалось более или менее устойчивое представление о хронической пневмонии как о заболевании, представляющем собой неблагоприятный исход острой пневмонии с пневмосклерозом и деформацией бронхов. Основа этих представлений была заложена в начале века.

Процесс «распада»

В послевоенное время в клиническую практику начинают входить бронхологические (бронхография и бронхоскопия) и функциональные методы исследования. Накапливается значительный материал клинических наблюдений, особенно в катамнезе. Становится ясно, что хроническая пневмония весьма неоднородное по клиническим формам и патогенезу заболевание. Скорее, это группа болезней. Введение в безусловные критерии хронической пневмонии обязательного наличия пневмосклероза и деформации бронхов исключило из группы, довольно многочисленной, больных, ранее считавшихся страдающими от этой болезни, детей с рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями. Педиатры начинают выделять рецидивирующий бронхит. Больных истинной хронической пневмонией сразу стало намного меньше.

В начале 70-х годов становится очевидным, что часть пациентов с диагнозом «хроническая пневмония» на самом деле больна муковисцидозом.

Одновременно быстро набирает силу торакальная хирургия в педиатрии. Детские хирурги много оперируют больных хронической пневмонией. Результаты не всегда успешные. Вскоре они приходят к выводу, что оперировать следует только больных с процессами, ограниченными сегментом или долей легкого. Распространенные, диффузные процессы имеют какую-то иную, чем ограниченные пневмосклерозы, природу. Их следует обозначить другими названиями, операции в таких случаях не показаны. Это муковисцидоз, некоторые врожденные пороки бронхолегочной системы распространенного типа (синдром Вильямса Кемпбелла и др.), дефицит альфа-1-антитрипсина и некоторые другие, более редкие заболевания легких.

Другими словами, шел процесс нозологической расшифровки патологических состояний, объединявшихся в первой половине века понятием «хроническая пневмония». Она с каждым десятилетием «худела», убавляла в удельном весе среди хронических заболеваний бронхов и легких.

Этот процесс, несомненно, имел положительное значение. Более адекватной становилась терапия. Значительно сузились показания к хирургическому лечению.

Хроническая пневмония сдавала одну позицию за другой. За ней как за первичной болезнью sui generis остались только ограниченные пределами сегмента (сегментов) или доли пневмосклеротические процессы, представляющие собой исход либо острой пневмонии, либо фиброателектазы после неудачно леченной аспирации инородного тела в бронхи.

Но и этих хронических пневмоний становилось все меньше. Массивная антибиотикотерапия конца столетия сделала возможным то, что считал невозможным в начале XX века J.Mering, предотвращение перехода острой пневмонии в хроническую. Бронхоскопия перестала быть экзотической процедурой инородные тела стали вовремя извлекать из бронхов, а стало быть, вклад этой сугубо педиатрической причины в развитие хронической пневмонии тоже уменьшился.

Осталось нанести последний удар по хронической пневмонии, чтобы она совсем исчезла из клинического и диагностического обихода к концу XX века. И этот удар был нанесен.

Последний удар или шаг назад?

«Подкоп» под хроническую пневмонию начался уже в конце 50-х. В 1958 г. международный симпозиум в Лондоне и на следующий год симпозиум Ciba (Швейцария) вводят понятия «хронические неспецифические заболевания легких» (ХНЗЛ) и «хронические обструктивные болезни легких» (ХОБЛ). Они включили в себя бронхиальную астму, хронический бронхит, эмфизему легких, бронхоэктазию, а позднее облитерирующий бронхиолит и муковисцидоз (кистозный фиброз). Из этого списка выпадает хроническая пневмония.

Однако с введением в клинический обиход ХНЗЛ и ХОБЛ был сделан как бы шаг назад: конкретные клинические формы заболевания легких заменили собирательными понятиями. Из медицинской литературы исчезают научные работы, в названии которых упоминался бы термин «хроническая пневмония». Только ХНЗЛ, а в последние десятилетия только ХОБЛ основные «герои» научных исследований по пульмонологии.

Чем обосновывается такой подход к хронической патологии легких? Ослаблением воспалительного компонента в развитии болезней этой группы: антибиотики сделали свое дело.

Другое обоснование сугубо синдромное: все включенные в понятие ХОБЛ состояния (болезни) означают ту стадию их эволюции, когда появляются признаки дыхательной недостаточности и обструкция дыхательных путей приобретает необратимый характер. То есть нозологический подход заменяется синдромным.

Он представляется мало оправданным и для педиатра. У детей многие процессы, в том числе и бронхолегочные, являются обратимыми. В 20 проц. случаев бронхиальной астмы у детей имеются шансы на спонтанное излечение. То же относится и к рецидивирующему бронхиту. Вероятность хронического бронхита у детей как первичного заболевания sui generis многими детскими пульмонологами подвергается сомнению.

В чем же дело? Отечественные пульмонологи «заболели» ХНЗЛ, а затем ХОБЛ, стремясь «интегрироваться» в мировой научный процесс. Чтобы разговаривать с зарубежными коллегами на одном языке, пользоваться одними понятиями. Сначала это сделали «взрослые» коллеги. В конце 90-х на эти позиции перешел и ряд отечественных педиатров-пульмонологов. Из практики последних также «исчезает» хроническая пневмония и успешно «внедряется» хронический бронхит.

Что педиатры (не все) включают в понятие ХОБЛ? Хроническая обструктивная эмфизема легких, хронический облитерирующий бронхиолит, альфа-1 -антитрипсиновая недостаточность, лобарная врожденная эмфизема, синдром Вильямса Кемпбелла, цилиарная дисфункция (синдром Картагенера), муковисцидоз. Список у педиатров больше, чем у терапевтов. Но не нашлось в этом списке места для хронической пневмонии. Неужели все дети, заболевшие острой пневмонией, излечиваются restitutio ad integrum? Неужели все инородные тела, попадающие в бронхи детей, бывают своевременно, до развития фиброзного процесса в ателектазированном сегменте или доле, извлечены с помощью бронхоскопа?

Крамольная мысль

Конечно, разговаривать с зарубежными коллегами на международных конференциях и конгрессах на одном профессиональном языке вещь хорошая и нужная. Но…

Педиатры хорошо знают, как в свое время развитие индустрии производства заменителей грудного молока (смесей) привело к резкому всплеску отказа от грудного вскармливания детей.

Ведущий пульмонолог нашей страны академик Чучалин отмечает, что «после указанных симпозиумов на Западе (имеются в виду симпозиум Ciba и другие. Р.А.) стали бурно развиваться медицинская техника по исследованию функции дыхания, бронхоскопическая волокнистая оптика, экспресс-диагностикумы и т.д.» Можно предположить, что и бурное развитие индустрии производства лекарств, обладающих способностью влиять на состояние бронхиальной проходимости, также ориентировано на представление о том, что бронхообструктивные состояния являются ведущими в патологии органов дыхания.

Может быть, эта мысль в самом деле кому-то покажется дикой, но разве можно отрицать вовлеченность медицины, особенно клинической, в общую хозяйственную и экономическую жизнь общества? Скорее, влияние это взаимное, но ведь недаром ряд пересмотров классификаций, теорий и концепций в клинической медицине происходит на конференциях и конгрессах, созываемых под эгидой и при спонсорстве фармацевтических фирм. Ничего страшного в этом нет. Лишь бы это шло на пользу больным, как юным, так и взрослым.

Возвращаясь же к нашей многострадальной хронической пневмонии, все-таки считаем уместным заметить, что клинический, нозологический подход еще не утратил своего значения в медицине и далеко не все дети и взрослые, заболевшие острой пневмонией любого генеза, имеют стопроцентные шансы выздороветь от этой болезни целиком и полностью.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *