Туберкулез у взрослых

Болезни

Поражение бронхов туберкулезом может происходить на разном их анатомическом уровне от крупных до мелких бронхиальных генераций (у человека их 24 уровня). Клинически эта форма туберкулеза проявляется картиной бронхита с соответствующими жалобами больного и свойственными для этой нозологии аускультативными данными.

Рентгенологическая картина в этот период, когда нет еще осложнений основного процесса и перехода его на легочную ткань, абсолютно не информативна. Бронхоскопия может дать информацию только в случаях поражения крупных бронхов. При туберкулезном поражении мелких бронхов при условии локализации процесса в пределах данной анатомической структуры клиническая картина заболевания ничем не будет отличаться от таковой при бронхите другой этиологии.

Достоверным доказательством туберкулезного бронхита будет бактериологическое исследование содержимого бронхов на МБТ, причем анализы следует производить многократно (3-6 раз). Доказательством этого положения является следующее исследование. Были отобраны 2 группы больных по 250 человек, которые наблюдались и неоднократно лечились в этих учреждениях по поводу хронического бронхита (ХБ). Было поставлено условие, что ни у кого из них не отмечалось при рентгенологическом исследовании следов ранее перенесенного туберкулеза.

У всех больных было по всем фтизиатрическим правилам произведено исследование мокроты на МБТ методом посева материала на питательные среды. Результат получился неожиданный. У 2, 9 проц. больных обнаружили возбудителей туберкулеза, т.е. у них был туберкулез бронхов, клинически проявляющийся бронхитом.

Туберкулез у взрослых не ограничивается описанными локализациями. Биологические свойства возбудителя туберкулеза уникальны и очень коварны. Попав в организм взрослого, далеко не сразу дает о себе знать развитием болезни. Это, конечно, будет зависеть от целого ряда обстоятельств: состояния макроорганизма в момент заражения, дозы и вирулентности возбудителей, преобладания тех или иных морфологических реакций, которые формируются в пораженном органе под влиянием специфического воспаления.

Весьма распространенным проявлением легочного туберкулеза у взрослых является очаговая форма. Она характеризуется ограниченностью поражения (1 — 2 сегмента легкого) и преобладанием продуктивных морфологических реакций в зоне воспаления. В результате эта форма туберкулеза клинически протекает малосимптомно, больные редко обращаются к врачу сами. Чаще всего очаговый туберкулез легких выявляется при флюорографии или случайно при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, произведенном по другому поводу.

Очаговая форма туберкулеза легких, несмотря на свою кажущуюся безобидность, в то же время представляет собой весьма сложный и разнообразный по прогнозу процесс, в котором у одного больного акцент воспалительных изменений может быть перенесен не только на легочную ткань, но и на бронхи, у другого на лимфатическую систему легкого. Это будет определять и варианты комплексного лечения данной формы заболевания и его прогноз.

При флюорографии также нередко выявляется и такая форма внутригрудного туберкулеза, как туберкулема, представляющая собой осумкованный фокус казеозных специфических изменений, являющихся следствием поражения группы мелких бронхов.

Размеры подобных фокусов могут быть различными, так же, как и их количество: от одиночного образования до множественных. В разном состоянии может находиться и казеоз основное содержимое туберкулем.

Клинической симптоматики обычно не дают мелкие одиночные туберкулемы. Крупные или множественные туберкулемы часто проявляют склонность к прогрессированию через различные осложнения: распад, диссеминация и т.д.

Поэтому пациенты с обнаруженными у них подобного рода образованиями, которые, кстати, еще требуют и тщательной дифференциальной диагностики, так как при скудной (или отсутствующей) клинике заболевания рентгенологически представляют собой картину анонимного округлого образования в легких, принадлежность которого к туберкулезу еще надо доказать, должны быть обследованы на предмет установления этиологии процесса.

В таком диагностическом процессе, как правило, приходится принимать участие врачам разных специальностей: рентгенологам, терапевтам, торакальным хирургам.

Обсуждение проблемы туберкулеза органов дыхания у взрослых не случайно началось с форм, которые часто выявляются при флюорографии.

Во-первых, для того чтобы подчеркнуть ее роль в выявлении этого заболевания, которое сразу же с первых дней своего возникновения имеет тенденцию к торпидному и более хроническому течению, следовательно, очень важно своевременное его выявление.

Во-вторых, для того чтобы оттенить действительно большую роль не только в выявлении, но и в диагностике, оценке эффективности лечения туберкулеза легких, какую имеет рентгенологический метод исследования органов грудной клетки в разных его модификациях: рентгенография, продольная томография, компьютерная томография.

На клинико-рентгенологическом принципе основана вся классификация легочного туберкулеза.

Вместе с тем следует отметить, что в последние 20 с лишним лет имеет место явная переоценка рентгенологического метода как в диагностике самого туберкулеза легких, так и в определении его формы.

Гипердиагностика коснулась прежде всего инфильтративного туберкулеза легких. До ныне действующей классификации, принятой в 1974 г., эта форма очень точно называлась «инфильтративно-пневмонической», т.е. в определении формы процесса отражалась ее клинико-морфологическая сущность, что позволяло практическому врачу правильно ее оценивать, а значит, и лечить.

Сейчас же, когда она лишилась определения «пневмоническая», эта форма туберкулеза в своей диагностике фактически отдана на откуп рентгенологам, которые, к сожалению, при обнаружении у пациентов в легком тени более 1 см в диаметре, как правило, трактуют ее с большой легкостью именно как инфильтрат. Если он к тому же располагается в верхней доле, то обычно высказывается мысль о туберкулезе. Когда у больного обнаруживается бацилловыделение, характер заболевания становится очевидным.

Речь идет об определении форм туберкулеза в подобных случаях. При анализе отчетов различных противотуберкулезных учреждений и при многочисленных консультациях складывается впечатление, что инфильтративная форма туберкулеза легких является самым распространенным его проявлением.

Диагностическая ошибка в определении формы процесса порождает неадекватную лечебную тактику. Анализ многих клинических наблюдений убеждают в том, что рентгенологи (прежде всего они первыми допускают эту ошибку, а клиницисты уже идут у них на поводу) очень часто не улавливают за тенями, которые трактуют однозначно как инфильтрат, наличие ателектатических изменений, которые могут иметь далеко не всегда классическое отображение в виде треугольной формы, как стандартно описывается во многих пособиях по рентгенодиагностике.

В то время как для клинициста очень важно указание на наличие ателектатических изменений, свидетельствующих о нарушении бронхиальной проходимости, и весьма часто на уровне мелких бронхов, недоступных эндоскопическому исследованию.

Подобного рода интерпретация патологических изменений будет побуждать клинициста подойти к лечению такого процесса не стандартно, а с учетом всей сложности поражения многих структур органов дыхания.

Как формулировать диагноз туберкулеза в такой ситуации? Этот вопрос решается в каждом конкретном случае индивидуально и представляет собой прерогативу фтизиатров.

У больного туберкулезом любой локализации (внутригрудной и внелегочный) клинически проявления заболевания, заставляющие его идти в лечебное учреждение, появляются обычно при возникновении осложнений процесса, поэтому наряду с описанными выше формами легочного туберкулеза нередко выявляются и другие, такие, как диссеминированный, фиброзно-кавернозный, кавернозный туберкулез и др.

Эти формы туберкулеза легких относятся обычно к так называемому вторичному периоду, т.е. являются результатом обострения старых очагов специфического воспаления, оставшихся со времен первичного процесса, перенесенного в более молодые, а иногда даже детские годы. К ним может относиться и инфильтративный туберкулез.

Наибольшие затруднения в диагностике представляет диссеминированный туберкулез легких. По патогенезу он может быть гематогенным и лимфогенным. При гематогенном варианте диссеминированного туберкулеза иногда поражаются не только легкие, но и другие органы почки, печень, гортань и т.д. Лимфогенно-диссеминированный туберкулез процесс более локальный и клинически протекает менее выраженно, чем гематогенный вариант. Но, имея в основе преобладание продуктивных морфологических реакций, лимфогенно-диссеминированный туберкулез легких чаще дает исход в серьезные склеротические изменения.

После такой чрезвычайно краткой характеристики диссеминированного туберкулеза следует подчеркнуть, что он гораздо реже, чем другие формы туберкулеза, такие, как инфильтративный, не говоря уже о кавернозном и фиброзно-кавернозном, сопровождается бацилловыделением.

Последнее обстоятельство нередко заставляет врача проводить весьма непростую дифференциальную диагностику. Диагностический процесс осложняется тем, что на сегодняшний день известно более 400 нозологических единиц разнообразной патологии, сопровождающейся синдромом диссеминации в легких. Здесь приходится прибегать и к туберкулинодиагностике, серологическим тестам, ПЦР и даже в особо сложных ситуациях к биопсии легкого. Главное не упустить время.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез это хронические деструктивные процессы. Обычно больные с такими формами легочного туберкулеза являются пациентами, хорошо известными противотуберкулезным учреждениям, в которых они неоднократно лечились и наблюдаются.

Для этой группы больных свойственны постоянное или периодически повторяющееся бактериовыделение и характерная рентгенологическая картина, поэтому диагностических проблем они, как правило, не создают. Проблемы этих больных и врачей заключаются в эффективности лечения. В этом плане трудности в последние годы нарастают, так как увеличивается число устойчивых к противотуберкулезным препаратам штаммов микобактерий.

Лечение подобных проявлений туберкулеза усугубляется одним обстоятельством. Несмотря на общеизвестное для врачей многих специальностей определение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, не говоря уже о самих фтизиатрах, хотелось бы подчеркнуть, что в последние годы на основании проведенных больших клинико-рентгено-морфологических сопоставлений получены данные, говорящие о том, что за фиброзно-кавернозный туберкулез, особенно впервые выявленный, нередко принимается специфический процесс, развивающийся на фоне порока развития легких типа кистозной гипоплазии.

Это обстоятельство является чрезвычайно важным для правильного понимания характера процесса. В частности, для примера можно привести следующую ситуацию из практики, хорошо знакомую фтизиатрам. Больной с так называемым фиброзно-кавернозным туберкулезом долго и интенсивно (и даже неоднократно) лечится самыми эффективными на сегодняшний день противотуберкулезными препаратами, при этом установлено, что выделяемые им микобактерии чувствительны к ним, а желаемого результата мы не достигаем.

Произведенная такой группе больных сцинтипульмонография показывает отсутствие накопления изотопа, причем не только в зоне патологического процесса, но и нередко далеко за его пределами, что свидетельствует о резком нарушении со стороны микроциркуляторного русла и, следовательно, о недостаточном транспорте препаратов к очагу туберкулезного воспаления. Такая картина, как правило, сопутствует пороку развития той или иной части легкого, причем она тем более выражена, чем грубее, тяжелее порок.

Но эта проблема, создающая необходимость нового подхода к трактовке формы туберкулеза, не укладывающейся в традиционное представление, требует отдельного обсуждения.

Как уже неоднократно подчеркивалось, туберкулез это инфекционное заболевание, при котором возбудитель проходит этап циркуляции в крови и фиксироваться он будет в наиболее слабых местах организма. Вот почему наряду с увеличением легочного туберкулеза нарастают и внелегочные его локализации.

Современные методы диагностики, прежде всего рентгенологический, предоставляют прекрасные возможности визуализации изменений в органах дыхания, но, даже несмотря на это обстоятельство, распознавание туберкулеза внутригрудной локализации — далеко не всегда простое дело, выявление внелегочного специфического воспалительного процесса еще более сложно, поскольку неинвазивная визуализация других внутренних органов (печень, почки, органы половой системы и др.) не достигла такого совершенства.

Поэтому диагностика внелегочного туберкулеза является более сложной проблемой и базируется на учете специфики функции каждого пораженного органа в комплексе данных, полученных самыми разнообразными методами исследования: туберкулинодиагностикой, серологическими и иммунологическими исследованиями, бактериологическими и при необходимости биоптическими способами.

Наконец, в заключение хотелось бы обратить особое внимание врачей на обнаружение у пациентов, прежде всего пожилого и старческого возраста, кальцинатов. Чаще всего их находят, конечно, в органах дыхания, но они могут быть выявлены и в лимфоузлах брюшной полости, и в почках, и даже в надпочечниках.

К подобного рода находкам не следует относиться пренебрежительно, как это, к сожалению, весьма нередко бывает. Именно в этой возрастной группе они часто являются причиной обострения и прогрессирования туберкулеза, перенесенного многие годы назад. Таких пациентов при наличии у них разнообразных жалоб необходимо направить к фтизиатру.

Наиболее часто туберкулез сочетается с сахарным диабетом и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при этом клинически первым признаком присоединения специфического процесса является ухудшение течения основного заболевания в виде увеличения содержания сахара в крови (и в моче), обострение язвы желудка или 12-перстной кишки и т.п. Указанное обстоятельство необходимо учитывать врачам соответствующих специальностей.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *