Сердечная недостаточность патологическое состояние, при котором сердце утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. Понять современные методы лечения больных СН достаточно сложно без представления некоторых основ физиологии и ее патогенеза.
В физиологии кровообращения центральное место занимает понятие о сердечном выбросе (СВ). Сердечный выброс объем крови, который сердце перекачивает за одну минуту. Его величина определяется главным образом четырьмя факторами: числом сердечных сокращений, величиной преднагрузки, величиной постнагрузки, и инотропным состоянием миокарда. Преднагрузка сила, которая действует на миокардов диастолу, растягивает его и определяет последующую силу сокращения. Постнагрузка сила, которая действует на сердце в систолу и препятствует выбросу крови.
За последние годы наши представления о патогенезе СН несколько изменились. И эти изменения связаны главным образом с расшифровкой нейрогуморальных механизмов в патогенезе СН.
Патогенез
Пусковым моментом в возникновении СН является повреждение сердца. Это приводит к снижению контрактильности миокарда и уменьшению сердечного выброса, что неизбежно сопровождается снижением почечного кровотока. Снижение почечной перфузии запускает активацию нейрогуморальной системы. Избыточно синтезируются ангиотензин II, ренин, альдостерон, адреналин и норадреналин. Выброс этих вазоактивных веществ приводит к спазму артериол (что сопровождается увеличением постнагрузки) и венул (что сопровождается увеличением преднагрузки). Поначалу эти изменения являются компенсаторными в ответ на снижение СВ. Однако по мере прогрессирования заболевания они сами по себе становятся повреждающими факторами, еще больше снижающими СВ.
Распространенность
Известно, что в мире СН страдает 1 проц. населения.
Этиология
Наиболее частыми причинами развития СН в нашей стране являются ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония. На третьем месте находятся порокисердца. Далее идут более редкие заболевания кардиомиопатии, миокардиодистрофии (в том числе алкогольные) и миокардиты.
Клиническая картина
Наиболее типичными жалобами больных СН являются одышка, слабость, повышенная утомляемость. Одышка связана с повышением давления в легочных капиллярах, слабость со снижением сердечного выброса. При нарастании левожелудочковой недостаточности появляются приступы ночного удушья и ортопноз. При нарастании правожелудочковой недостаточности появляются отеки ног, увеличение печени. При выраженной СН развивается кахексия с характерной атрофией височных мышц. Полагают, что снижение массы тела хорошо коррелирует с повышением активности ренина и альдостерона.
При физикальном обследовании наиболее часто выявляются следующие симптомы: диастолический ритм галопа, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в легких, набухание шейных вен, увеличение печени и появление отеков ног. Опыт показывает, что в практической деятельности врачей существует некоторая гипердиагностика СН. Часто обнаружение лишь одышки при физической нагрузке дает врачам основание для диагностики СН. При этом забывается, что причиной одышки могут быть другие сопутствующие заболевания или факторы: поражение легких, избыточный вес, анемия или просто физическая детренированность.
Поэтому диагноз СН целесообразно подтверждать результатами инструментального обследования. В этом помогают рентгенологическое исследование органов грудной клетки и, конечно, эхокардиографическое исследование. При рентгенографии можно выявить признаки венозного застоя и, что очень важно, определить кардиоторакальный индекс отношение размера тени сердца к размеру грудной клетки. В норме величина кардиоторакального индекса составляет более 50 проц. При эхокардиографии удается выявить дилатацию полостей сердца, снижение фракции выброса и нарушение диастолической функции левого желудочка.
Классификация СН
До настоящего времени используется хорошо известная врачам классификация хронической недостаточности кровообращения по Н.Стражеско и В.Василенко, которая была предложена еще в 1935 г. Наряду с ней все чаще используется классификация, разработанная Нью-Йоркской ассоциацией сердца. При этом 1, II А, IIБ и III ст. недостаточности кровообращения будут соответствовать I, II, III, и IV функциональные классы Нью-Йоркской классификации.
Течение и прогноз
Представляется что СН «злокачественное» заболевание с неуклонным усугубляющимся течением. Факторами, указывающими на неблагоприятное течение заболевания, являются величина кардиоторакального индекса, большие размеры полостей сердца и функциональный класс больного. Смертность в течение года зависит от функционального класса больного и составляет 20 проц. при II и III функциональном классе и 50 проц. при IV. Важно отметить, что 60 проц. больных СН умирают от прогрессирования недостаточности кровообращения и 40 проц. от нарушений ритма сердца. Этот факт подчеркивает важность проведения сопутствующей антиаритмической терапии при наличии СН.
Немедикаментозное лечение
Перед началом лекарственной терапии необходимы следующие рекомендации по поведению и образу жизни.
1. Ограничение физической нагрузки. Но это не означает отказа от лечебной физкультуры, объем которой, безусловно, «определяется врачом.
2. Снижение избыточного веса. Избыток массы тела всегда предполагает увеличенное периферическое сосудистое сопротивление (т.е. постнагрузки).
3. Ограничение потребления поваренной соли, иногда до 2 г в сутки.
4. Ограничение приема жидкости до 1, 5 л в сутки.
5. Отказ от курения.
6 . Отказ от приема алкоголя.
7. Отмена лекарств, обладающих отрицательным инотропным действием.
