Медикаментозное лечение сердечной недостаточности

Лекарства

До настоящего времени многие вопросы медикаментозной терапии являются предметом споров. Но при этом существуют общие принципы лечения СН и в целом определен порядок назначения медикаментозных препаратов в зависимости от степени их важности. В последние годы изменился традиционный взгляд на лечение СН. Если раньше на первом месте в лечении СН стояли сердечные гликозиды с их положительным инотропным действием, то сейчас, в связи с накоплением новых сведений, касающихся роли нейрогуморальных систем (ренин ангиотензин -альдостерон), порядок и ступенчатость назначения лекарственных препаратов пересмотрены. Врачам предлагается следующий порядок назначения медикаментозных средств по степени их важности:

  1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
  2. Диуретики.
  3. Сердечные гликозиды.
  4. Бета-адреноблокаторы  и вазодилататоры.

ИАПФ

Эти препараты заняли прочное место в арсенале средств лечения больных СН. Мы не будем подробно касаться механизма действия этих препаратов. Укажем лишь на их угнетающее влияние на уровень ангиотензина II, ренина, альдостерона, норадреналина, антидиуретического гормона, а также способность увеличивать активность простагландинов 12, Е2 и предсердного натрийуретического фактора.

Для врача, безусловно, важным являются результаты крупных клинических исследований по изучению влияния этих препаратов на течение болезни, и прежде всего на выживаемость больных. Все крупные исследования, в которых изучалось влияние ИАПФ на выживаемость больных, дали положительный ответ. Даже при умеренной и латентной СН назначение ИАПФ приносило пользу. Особенно хорошо это было показано в известном исследовании SAVE. При этом выявлена интересная закономерность: чем больше выражена СН, тем выше эффект ИАПФ.

1. ИАПФ показаны всем больным СН..

2. ИАПФ позволяют достичь клинического эффекта, улучшения качества жизни и, главное, выживаемости при всех стадиях СН.

3. Отказ от ИАПФ допустим лишь при наличии явных противопоказаний к их назначению.

ИАПФ имеют мало противопоказаний для назначения:

1. Исходно низкое систолическое давление (ниже 90 мм рт.ст.).

2. Двусторонний стеноз почечных артерий.

3. Стеноз почечной артерии единственной почки.

4. Первичный гиперальдостеронизм.

5. Индивидуальная непереносимость ИАПФ.

Следует с осторожностью назначать ИАПФ больным с сопутствующей хронической почечной недостаточностью.

Диуретики

Диуретики препараты второго выбора при лечении СН. Положительный эффект их связан с уменьшением преднагрузки (венозного возврата). Самое главное, что они оказывают выраженный клинический эффект (устраняют застойные явления во внутренних органах, периферические отеки). В клинической практике используются препараты следующих трех групп.

1. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики.

2. Петлевые (сильнодействующие) диуретики.

3. Калиий сберегающие диуретики.

4. Ингибиторы карбоангидразы. В клинической практике наиболее часто используются петлевые диуретики высокоэффективные и быстродействующие. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики возможно назначать лишь при невыраженной недостаточности кровообращения. Они эффективны лишь при НА ст. СН, и их не следует назначать больным 11В и III ст. СН. Петлевые салуретики можно назначать при любой стадии СН. Их неблагоприятное влияние на электролитный баланс представляется преувеличенным.

Сердечные гликозиды (СГ)

В нашей стране сердечные гликозиды были препаратами первого выбора при лечении СН, однако за рубежом целесообразность их назначения всегда вызывала сомнения. В 80-е годы были проведены исследования, показавшие, что назначение сердечных гликозидов больным с начальными стадиями СН, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза, приводило к повышению летальности больных. После этих исследований споры вокруг целесообразности назначения сердечных гликозидов при СН возросли. И лишь в последние годы ситуация несколько прояснилась.

С современных позиций назначение СГ больным СН целесообразно. Особенно эффективны СГ при сочетании мерцательной аритмии и СН.

Применение вазодилататоров и бетаблокаторов. В клинической практике вазодилататоры широко используются для лечения больных СН (особенно нитраты). Мы видим их яркий положительный клинический эффект при острой левожелудочковой недостаточности, особенно при внутривенном введении. Положительный эффект от длительного приема изосорбида динитрата и гидралазина был научно подтвержден в исследовании J.Cohn. В данном исследовании назначение препаратов увеличивало выживаемость больных. К сожалению, других крупных рандомизированных исследований, которые бы подтвердили или опровергли эти результаты, нет.

Еще одним спорным вопросом в лечении СН является применение бета-адреноблокаторов. Традиционно считалось, что бета-адреноблокаторы противопоказаны для лечения больных СН. Но к настоящему времени имеется ряд крупных исследований, в которых обнаружено положительное влияние назначения небольших доз бета-адреноблокаторов на клиническое течение болезни, показатели гемодинамики и, главное, на выживаемость больных. В нашей стране влияние терапии небольшими дозам и бета-блокаторов также изучалось в НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова.

Обнаружено, что присоединение небольших доз бета-адреноблокаторов сопровождалось существенным снижением летальности больных. За рубежом получены данные об эффективности карведилола при лечении больных СН. Нам представляется, что этот вопрос требуют дальнейшего исследования и пока, по-видимому, целесообразно воздержаться от широкого назначения бета-адреноблокаторов всем больным СЦ, особенно в поликлинических условиях. Возможно, в недалеком будущем эта терапия займет достойное место в лечении больных СН.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *