Лечение гемофильной инфекции

Лечение

В комплексной терапии инвазивных форм гемофильной инфекции определяющее место отводится лечению антибактериальными препаратами. Данные о чувствительности H.influenzae к антибиотикам противоречивы. Среди наиболее распространенных препаратов аминогликозиды (прежде всего гентамицин) и левомицетин были признаны как наиболее активные к H.influenzae. По мнению других исследователей, H.influenzae высокочувствительна к ампициллину, но большинство ее штаммов обладает природной резистентностью к оксациллину и линкомицину. Не установлено существенных различий активности антибиотиков в отношении капсульного штамма типа и бескапсульных типов. H.influenzae сохраняла высокую чувствительность к гентамицину, а также ампициллину и левомицетину. Только 2/3 выделенных штаммов было чувствительно к эритромицину, но 94 проц. их подавлялось современным антибиотиком из группы макролидов азитромицином. Большинство штаммов также было чувствительно к цефаклору, но лишь небольшой процент их ингибировался цефалексином.

Вместе с тем все большее число наблюдений свидетельствует о нарастающей резистентности H.influenzae к антибиотикам, рекомендовавшимся ранее для лечения инфекций, вызываемых этим микроорганизмом. В документах ВОЗ сообщается об относительной устойчивости его к гентамицину и эритромицину. В отдельных регионах около 1/4 выделенных от больных Нib-менингитом штаммов было резистентно к ампициллину. Резистентные штаммы к хлорамфениколу все чаще обнаруживают в Австралии, США, странах Африки. В основе нарастающей антибиотикорезистентности H.influenzae лежит появление все большего числа штаммов, продуцирующих фермент беталактамазу. С другой стороны, в последние годы все чаще наблюдается лишь небольшое повышение минимальных подавляющих концентраций антибиотиков при сохраненной в целом чувствительности к ним H.influenzae. Однако при инвазивном характере многих случаев гемофильной инфекции, поражении органов и полостей, отделенных гематотканевыми барьерами (мозговые оболочки, среднее ухо, полости суставов, перикарда), даже небольшой рост бактерицидных концентраций приводит к заметному снижению терапевтического эффекта в практических условиях. В этой связи объяснимо снижение результативности лечения гемофильной инфекции хлорамфениколом и ампициллином по сравнению с данными прошлых лет.

Комитет по инфекционным болезням Американской академии педиатров рекомендует в случаях подозрения или уже установленного Нib-менингита начинать терапию цефотаксимом, цефтриаксоном или комбинацией ампициллина и хлорамфеникола. Не рекомендуется проводить лечение только ампициллином или хлорамфениколом, поскольку к первому резистентно до 40 проц. штаммов, а эффективность второго невысока. Суточные дозы цефотаксима составляют 150-200 мг/кг, цефтриаксона 100 мг/кг, ампициллина 300-400 мг/кг и хлорамфеникола 100 мг/кг. Обычно начинают терапию с внутривенной инфузии антибиотиков с последующим переходом при необходимости на внутримышечное введение, однако хлорамфеникол назначается только внутривенно, а в случаях более легкого течения на фоне инъекций ампициллина он может назначаться и per os, обычно в виде сиропа. Цефотаксим и ампициллин вводят внутривенно или внутримышечно с интервалом 6 часов, цефтриаксон с интервалом 12 часов.

При неосложненном течении менингита лечение продолжается указанными выше высокими дозами в течение 7-10 дней. Рекомендуется вносить коррекцию в терапию лишь на основании результатов определенных минимальных ингибирующих концентраций назначенных антибиотиков к выделенному штамму H.influenzae и определения пиковых концентраций антибиотиков в сыворотке крови. Особенно это необходимо, если лечение проводится ампициллином и хлорамфениколом, в связи с их нестабильной терапевтической эффективностью. Как известно, хлорамфеникол в отличие от других антибиотиков имеет крайне непредсказуемую фармакокинетику. Его метаболизм в организме значительно нарушается вследствие конкурентного воздействия таких одновременно назначаемых препаратов, как фенобарбитал, фенотоин, карбамазепин и рифампин. В свою очередь, хлорамфеникол может влиять на метаболизм фенотоина, толбутамида и дикумарола.

Терапия длительностью более 10 дней показана в случае осложненного течения Нib-менингита, особенно при септическом поражении других органов. Общая продолжительность антибиотикотерапии при доказанной гемофильной этиологии менингита крайне редко ограничивается 7-10 днями и, по данным различных исследователей, в среднем продолжается 12-20 дней, а у отдельных больных более 1 месяца. Если менингит вызван бескапсульными штаммами гемофильной палочки или отличными от Hib, то на фоне обычно выявляемой бактериемии терапия антибиотиками проводится согласно рекомендациям по лечению сепсиса и продолжается в большинстве случаев 2-3 недели. Наличие выпота в суставные сумки, плевру или перикард предполагает обязательный дренаж с введением в полости антибиотиков, поскольку выпот, как правило, носит гнойный характер. Аналогичным образом рекомендуются пункции и в случаях субдурального выпота. У детей грудного возраста они проводятся через большой родничок, у взрослых и детей с окостеневшим черепом требуется предварительная трепанация. Если удается диагностировать субдуральный выпот на стадии его формирования, то обычно достаточно 1-2 пункций.

В комплексной терапии гемофильных менингитов, вне зависимости от серотипа возбудителя, является обязательным назначение дексаметазона. Его антивоспалительный эффект был доказан как в экспериментальных, так и в клинических условиях. Механизм его действия основан на снижении внутричерепного давления, степени набухания мозга, а также концентрации лактата в спинномозговой жидкости. Дексаметазон достоверно уменьшает частоту и степень потери слуха, возможность неврологических осложнений. Одновременно было установлено, что в качестве побочного эффекта приблизительно у 1/5-2/3 больных через 24-48 часов после отмены дексаметазона вторично отмечается повышение температуры тела до субфебрильных значений, которое продолжается в течение 24-36 часов. Общеизвестно другое побочное свойство терапии дексаметазоном возможные желудочно-кишечные кровотечения, которые, к счастью, встречаются редко при непродолжительном назначении препарата.

Интенсивный характер терапии дексаметазоном и возможные побочные действия предполагают определенные критерии и схемы его применения. Решение о его назначении рассматривается во всех случаях бактериального менингита у детей в возрасте 6 недель и старше, если диагноз поставлен на основе исследования спинномозговой жидкости, включая исследования мазка, окрашенного по Граму, и перед назначением приняты во внимание возможные преимущества и факторы риска. Если принято решение о целесообразности лечения дексаметазоном, то первая доза его должна вводиться как можно раньше, одновременно или тотчас после инъекции первой дозы антибиотика. Эффект от дексаметазонотерапии маловероятен, если она начата позже, чем через 12 часов после начала парентерального лечения антибиотиками. В этой связи объяснимо, что дексаметазон назначают еще до этиологической верификации менингита. Однако его не следует применять в случаях лишь подозрения на менингит или при установленной небактериальной этиологии менингита. Частично леченный менингит без бактериологического подтверждения также не может служить основанием для продолжения лечения дексаметазоном.

Дексаметазон рекомендуется вводить внутривенно с интервалом 6 часов в суточной дозе 0, 6 мг/кг в течение первых 4 дней антибиотикотерапии. По другим сведениям, также эффективен 2-дневный режим лечения, а В.Таточенко рекомендует гораздо более высокие суточные дозы дексаметазона 2, 5 мг/кг. Во время лечения дексаметазоном необходимо ежедневно измерять концентрацию гемоглобина и исследовать наличие скрытой крови в испражнениях.

Лечение эпиглотита предполагает прежде всего неотложные мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей путем эндотрахеальной интубации или трахеостомии. Одновременно парентерально вводятся антибиотики ампициллин в сочетании с хлорамфениколом в указанных выше дозах или один из цефалоспориновых антибиотиков 3-го поколения цефтриаксон, цефотаксим и др. При проведении антибиотикотерапии также необходимо учитывать чувствительность выделенной культуры Hib к применяемым препаратам. Стандартная схема лечения гемофильного эпиглотита предполагает 7-дневный курс лечения, однако большинство детей в случае восстановления проходимости дыхательных путей чувствуют себя удовлетворительно и могут быть выписаны из стационара уже на 4-5-й день лечения. При лечении эпиглотитов вполне достаточен 5-дневный и даже 2-дневный курс лечения антибиотиками. Наряду с антибиотикотерапией в острый период назначается вдыхание увлажненного кислорода, производится отсасывание слизи и при необходимости вводится строфантин или коргликон.

Для лечения гемофильного воспаления среднего уха обычно рекомендуется оральный прием per os амоксициллина по 50 мг/кг в сутки в течение 5-7 дней. При установлении ампициллинорезистентности возбудителя альтернативными препаратами могут являться триметоприм — сульфаметоксазол, цефаклор, эритромицин-сульфисоксазол, аугментин.

В случаях острых пневмоний гемофильной этиологии ВОЗ рекомендует котримоксазол, ампициллин или амоксициллин.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *